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| Colloque Education pour la santé et tabacologie |
Saint Etienne 25 septembre 2004 |
Depuis plus de 20 ans, la réflexion sur l’ES a permis de dégager différentes modélisation des approches de prévention ou d’éducation pour la santé (Baudier - Bury - Deschamps - Parquet...)
Nous même avons proposé en 1987 (Bulletin de la SFA 4 / 1987), une classification toujours opérationnelle (que l’on peut croiser avec les autres typologies), reprise dans l’ouvrage “Gérer le risque alcool en entreprise” (Chronique Sociale 2003).
Cette typologie simple se veut accessible aux acteurs de terrain non spécialistes, pour ainsi leur permettre de situer leur niveau d’intervention et en analyser les implications opérationnelles.
Nous verrons donc successivement :
•l’approche traditionnelle et ses sources, l’approche morale - le modèle médical et les méthodes pédagogiques directives;
•l’approche éducative qui s’enracine dans des considérations psychologiques que l’on peut qualifier de modèle Psycho-psychanalytique, mais également dans les méthodes pédagogiques actives;
•l’approche Psychosociale avec un “anti-modèle” le modèle Socio Politique et le modèle systèmique.
Nous tenterons enfin, de distinguer ce qui différencie fondamentalement ces 3 approches.
Notre propos sur la prévention est volontairement généraliste, pourtant, il faudrait prendre en compte les spécificités du comportement à risque concerné par exemple la consommation de tabac :
- les effets toxicomanogènes du tabac (8 consommateurs de tabac sur 10 deviennent dépendants)
- les effets spécifiques de cette substance psychoactive, recherchés par le fumeur
- le poids de l’éducation et des modèles parentaux dans le fait de fumer ou non
- la dimension psychologique et psychique
(a quoi peuvent correspondre l’acte et le geste dans l’économie psychique du sujet)
- la dimension psychosociale et psychorelationnelle
(a quoi peuvent correspondre l’acte et le geste dans l’intègration, la convivialité, l’entrée en relation, l’appartenance, l’image que l’on voudrait donner de soi...)
- la pèriode de la vie où l’on commence à fumer (pré-adolescence - adolescence / scolarité)
- la place et l’image du produit dans la culture - les effets induits par la législation
...etc
Il faudrait aussi savoir ce que l’on veut prévenir, quel est l’objectif
- éviter le premier usage
- faciliter l’arrêt d’un usage récent, d’un usage à risque
d’un usage installé ? d’un usage nocif ?
En bref, on ne peut que prendre en compte la complexité du phénomène et de la méthodologie d’intervention avant de mettre en place une action de prévention en tabacologie, mais au dela, notre propos interroge plutôt et de manière générale, la posture, l’intention, l’idéologie, la démarche du préventeur lui même.
I°) L’approche traditionnelle
1.1 L’approche morale
• A son apogée au dix neuvième siècle ou se confondent éléments idéologiques et arguments médicaux sur fond de luttes sociales et de révolution industrielle, l’approche morale est souvent militante et passionnelle.
On peut parler de modèle de “la croisade” , de bonne cause / mauvaise cause (guerre sainte)
et de combat du bien contre le mal, il s’agit de condamnation absolue, voire de diabolisation de “lutte anti”, contre un ennemi identifié, un “ Fléau ”
Attitude réactionnelle et intolérance / Militantisme et climat passionnel
Moralisme / Culpabilisation / Dramatisation / Fonctionnement sur un mode manichéen.
Exemple avec “ la lutte antialcoolique” au XIXe siècle :
| BIEN |
MAL |
| TEMPERENCE |
INTEMPERENCE |
| VERITE |
ERREUR |
Mise en cause:
1°- du produit (alcool = “ poison diabolique ”)
2°- de l'individu (buveur = “ taré ” “ vicieux ”)
La forme est “Injonctive” / la relation est inégalitaire
Exemple pour le Tabac : “Arrêtez de fumer”, c’est mauvais pour la santé
(Implicite : c’est un mauvais comportement = c’est mal)
1.2 Le modèle scolaire
Le modèle scolaire est imprégné des pédagogies directives ou le savoir (la vérité) est en possession de l'enseignant qui le transmet à l'enseigné "pour son bien" (selon un schéma hiérarchique vertical). Implicite : celui qui ne veut pas apprendre est responsable de son ignorance et des conséquences éventuelles.
1.3 Le modèles médical
Le modèle médical dans l’approche traditionnelle, semble inspiré du modèle Pasteurien :
- Le mal provient d'un agent externe identifiable (Exemple le tabac)
- Affectant un organisme présumé sain (le fumeur novice).
- Implicite : supprimons l'agresseur extérieur et tout redeviendra normal (éradication).
Ces formes d’intervention encore centrées sur l’information rappellent par ailleurs le modèle de la vaccination :
• Risque provoqué par la présence d'un agent pathogène (Tabac = agent pathogène)
• Vaccination renforçant les défenses (Information = immunisation)
• Évitement de l'état pathologique
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| L’APPROCHE TRADITIONNELLE |
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| * Rationalisme (appel à la caution scientifique) |
| * Apport magistral d'informations |
| * Pédagogie de la peur |
| * Appel à la responsabilité individuelle |
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| Implicite: Savoir "objectivement" permet de"choisir". |
| Celui qui sait et n’agit pas en conséquence est |
| non seulement “irresponsable” mais encore de |
| “mauvaise volonté”. . . (il ne veut pas...) |
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| Domaine du savoir |
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| La forme est “Cognitivo-Injonctive” Exemple pour le tabac : “Voici les explications scientifiques qui vous permettront d’évaluer les effets du tabac sur votre organisme” Implicite : “Arrêtez de fumer” C’est dangereux pour votre santé, c’est prouvé scientifiquement. |
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II°) L’Approche éducative
2.1 Le modèle “psycho-psychanalytique”
• Prévalence de l'inconscient (déterminismes hors du champ de la conscience , de la volonté...).
• Définition du symptôme comme compromis de résolution de conflits
(psychiques et / ou psycho-relationnels)
• Symptôme analysé en termes de sens (signification - message).
• Concepts clés : Pulsion - Conflit - Transfert
Modification profonde des attitudes des intervenants :
* Reconnaissance des motivations intrinsèques.
* Valorisation de la parole comme réducteur de tensions.
* Méthodes d'apprentissage de la résolution du conflit (affectif-relationnel-cognitif)
Méthodes pédagogiques centrées sur le sujet :
* Techniques de mise en situation - projectives (jeu de rôle - photolangage).
* Spectacles éducatifs faisant appel à l'émotionnel et à l'affectif.
* Approches médiatiques basée sur les facteurs psychologiques et les mécanismes inconscients (symbolisme-analogie. . .) .
2.2 Le modèle des “méthodes pédagogiques actives” :
• La forme pédagogique est aussi importante que le contenu.
• Il faut apprendre à apprendre. (Reconnaissance des motivations intrinsèques)
• Acceptation de "l'opaque" dans la relation pédagogique (facteurs psycho-affectifs).
• Éveil de l'initiative de l'élève qui découvre ce qu'il a à apprendre.
• Utilisation du groupe comme moyen de formation et facteur de conscientisation
• Prépondérance de l'acte sur le seul mécanisme intellectuel .
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| L’APPROCHE EDUCATIVE |
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| • Equilibre dans l'utilisation |
| du Savoir (informationnel) |
| du Savoir faire (expérimental) |
| et du Pouvoir être (expérientel et impliquant) |
| Objectifs: |
| - Favoriser l’implication au delà de l’intérêt intellectuel |
| - Viser un changement de niveau d'être plus qu'un savoir |
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| • Dialogue et réponse aux attentes |
| • Valorisation des motivations et intérêts des participants |
| • Participation active et concrète - Réalisations - création - travaux collectifs |
| Pédagogies par l'intérêt (analyse des expériences) - Méthodes actives - Auto-information - Transmission par les pairs - Méthodes de groupes... |
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| Domaine du vécu |
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| La forme est responsabilisante. Exemple pour le tabac : “A partir de vos centres d’intérêts ou expériences cherchons des informations qui vous aideront : à comprendre - à faire des choix ou à limiter les risques “... |
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III°) L’approche psychosociale
3.1 Le modèle “Socio-politique”
• Met en cause l'environnenent socio-économique dans la genèse des problèmes de santé
• Questionne sur les capacités de l'éducation à la santé de masse, à promouvoir le progrès social
• Reproche à l'E.S. d'accentuer les disparités entre les populations favorisées (réceptives et surinformées) et les autres catégories sociales
• Insiste sur l'opposition d'intérêts économiques particuliers aux intérêts collectifs
• Propose la réduction des facteurs de risque par :
a) une action sur l'environnement via la réglementation,
b) la réduction des inégalités socio-économico culturelles
3.2 Le modèle systèmique
• Tout ensemble d'éléments liés par un ensemble de relations est un système;
• Tout système tend à l'homéostasie (tendance à l'équilibre), principe vital de préservation de l'intégrité et de la continuité des organismes.
• On peut définir deux types de stabilité:
- la stabilité du maintien ou équilibre des forces (paralysie)
- la stabilité dynamique ou équilibré des flux (réajustements)
• Toute action entraîne une réaction" "On ne peut pas ne pas communiquer"
• Dans un système “ malade” un symptôme peut avoir pour fonction latente de le maintenir en l’état.
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| L'APPROCHE PSYCHOSOCIALE |
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| 1°) - Chaque lieu d'intervention est “un système avec son fonctionnement propre” : Entreprise, Établissement scolaire... |
2°) - Prise en charge collective (l’ensemble pour l'ensemble)
Le projet doit être “ bénéficiaire “ sous peine d'échec. |
| 3°) - Dégager une réalité mesurable à gérer, et les moyens de son accompagnement (État des lieux). |
| 4°) - Déléguer - mandater - faire circuler l'information. |
5°) - Définir des objectifs et des priorités dans les limites des conditions du
changement (2 et 3).
Mettre en oeuvre les moyens objectivement mobilisables - Évaluer. |
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| Domaine des interactions |
| Forme : |
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| - Participative: Exprimons-nous, écoutons-nous, analysons les origines du problème et cherchons ensemble des solutions adaptées; |
| - Responsabilisante: Cherchons des informations qui nous aideront à comprendre et à faire des choix; |
| - Institutionnelle: C’est une question complexe qui interroge les différents niveaux de l’institution : valeurs / management / organisation... |
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TABLEAU DE SYNTHESE
| Approche traditionnelle (informative) |
Approche éducative |
Approche globale ou psychosociale |
| Objet de l'intervention |
| Il est plutôt question du produit (P) |
Il est plutôt question de l’individu (I) |
Il est plutôt question de l'environnement (E) |
| Mode |
| Séance d'information |
Petits groupes
Action par les pairs
Méthodes actives |
État des lieux : inventaire des problèmes / diagnostic
Méthodologie de résolution de problèmes |
| Objectif principal |
| Accroître les connaissances des individus |
Créer les conditions du changement individuel dans un cadre collectif |
Prendre en compte les enjeux institutionnels dans l’analyse et l’élaboration de pistes de résolution du phénomène |
| Mode de relation |
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CONCLUSION
* Le concept de prévention est chargé d’un lourd passif :
- Suspecte lorsqu'elle prétend faire changer les comportements,
- Accusée d'arrières pensées normatives et de contrôle social déguisé.
- Soupçonnée de masquer des préoccupations économiques
- Taxée d’ idéologie (hygiènisme), ou de “bonne conscience”...
- Avec des résultats difficiles à mesurer, et contestés...
* Le statut théorique de la prévention est incertain :
- Les définitions varient suivant l'origine du discours,
- Les niveaux d'intervention sont difficiles à définir,
- Les outils conceptuels proviennent de disciplines diverses...
Ce qui distingue les différentes approches
La définition plus ou moins large de la santé (médicale, globale ...)
Les méthodes et compétences utilisées
(supports / techniques / formation des intervenants / référentiels théoriques)
Le rapport au temps, la durée
La place accordée à l’information dans le processus de changement des comportements
La place réservée aux publics dans la définition et la mise en place des actions santé
Le rapport au savoir et au pouvoir ; une dynamique relationnelle
- “verticale” (de domination)
ou
- “horizontale” (démocratique / participative / égalitaire)
La prise en compte ou non du contexte institutionnel et organisationnel.
BIBLIOGRAPHIE
Baudier F. Éducation pour la santé Guide pratique CDES ADESSE 1987 Besançon
Bury J. Éducation pour la santé Concepts, enjeux... De boeck 1992 Bruxelles
Brixi O. Fayard R. Guillot-Bataille S. Péchevis D.
Santé : travailler avec les gens Département du Rhône 2003 Lyon
Coppé M. Schoonbroodt C. Guide pratique d’éducation pour la santé De Boeck 1992 Bruxelles
Jeannin J.P. Sur quelques modèles de prévention Bulletin de la SFA 4 /1987
Jeannin J.P. Gérer le risque alcool au travail (p. 169 à 187) Chronique sociale 2003 Lyon
Ward J. Jeannin J.P.
Santé : intervention sociale La prévention dans le cadre des actions collectives (p. 40 à 90) Masson 1997 Pari
Société Française de Santé Publique La démarche communautaire Coll Santé et Société n° 9 2000
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